En fecha 29 de noviembre de 1997 la Dirección del Hospital remite al Comité de Bioética un pedido de "autorización" para realizar una ligadura e trompas presentado por la señora A y su esposo, B.

El año ppdo. este Comité analizó detenidamente las cuestiones inherentes a la lisis tubaria como método anticonceptivo al tratar un caso similar pero no análogo.

En esa oportunidad una paciente de este Hospital solicitó ante la sugerencia de los médicos tratantes una actorización judicial para acceder a la lisis tubaria. El Juzgado opinó que la cuestión no era materia judicial y declinó su competencia.

Es así que este Comité se expidió sobre la innecesariedad de las autorizaciones judiciales para proceder al análisis del tema desde la perspectiva bioética.

Se trataba del caso de una paciente insulino dependiente, presentaba alteraciones visuale que se agudizaban con los distintos embarazos "...con afectación vascular y alto riesgo perinatal negativo por el cual se considera la necesidad de evaluar una lisis tubaria como método contraconceptivo" diagnosticaba y prescribía el médico ginecólogo. Ante la posibilidad de próximos embarazos existía un real riesgo de vida en la mujer. También presentaba intolerancia a otros métodos anticonceptivos.

Por lo tanto la práctica solicitada era indicada por los médicos tratantes.

En el actual caso no hay una enfermedad de base, por tanto no hay indicación médica tendiente a evitar males mayores. Pero sí existe la voluntad expresa y fundada de los esposos de optar por una lisis tubaria como método anticonceptivo.

Con el propósito de conocer si el matrimonio A-B sabe acerca de las implicancias del método elegido y los motivos que ha considerado para su decisión, integrantes del Comité de Bioética realizan una visita domiciliaria.

Se toma conocimiento de que atraviesan una situación económica crítica.

El matrimonio tiene cinco hijos y el sexto por nacer. La Sra. A tiene 40 años de edad y su esposo B 41.

El Sr. B trabaja como lustrador de muebles, su hijo C (18 años) oficia de ayudante; la Sra. A suele trabajar en servicio doméstico, no actualmente por su estado de embarazo. El ingreso económico es entonces inestable e insuficiente para cubrir las necesidades básicas de la familia.

Habitan en una vivienda que pertenece a la madre de la Sra. A con quien comparten los gastos de la casa (tasas, impuestos, servicios).

Para la atención de la salud del grupo familiar concurren al sector público dado que no cuentan con obra social u otros medios que les permita afrontar los costos que pudieren devenir d ela misma.

Respecto al nivel de instrucción el matrimonio ha cursado el nivel primario completo, también sus hijos mayors, los menores están cursándolo.

Al abordar el tema de necesidades básicas el jefe del grupo refiere que "...lo primordial es la alimentación de los chicos, pueden faltar otras cosas pero eso no".

Durante la entrevista se observa cierto grado de abatimiento y pérdida de autoestima en el jefe del grupo; es consciente de las limitacions que atualmente atraviesan.

La situación someramente descripta permite afirmar que se trata de un grupo familiar empobrecido, uno de los tantos que hoy se suman a la llamada "nueva marginalidad" con las pérdids que esto conlleva.

Inmersos en esta situación el matrimonio A-B decide optar por un método anticonceptivo irreversible que les garantice la imposibilidad de un nuevo embarazo.

Conocen la existencia de métodos reversibles, pero los han descartado por diferentes motivos. Respecto a las píldoras señalan que la Sra. A ya no las tolera, se ha cuidado durante diez años aproximadamente con este método (entre el segundo y tercer hijo) y en los últimos años -refieren- ha presentado intolerancia hepática. En cuanto a dispositivo intrauterino -que podría ser colocado en el hospital- lo descartan por temor a su real eficacia y a las complicaciones que puede provocar su uso.

La valoración sobre los distintos métodos realizada por el matrimonio los lleva a optar por una lisis tubaria, saben que esta práctica implica la imposibilidad de nuevos embarazos y esto es justamente lo que los decide a solicitarla.

Esta decisión no es apresurada ni desesperada. Para el nacimiento del cuarto hijo ya lo habían pensado; era en el sector privado, pero al momento del parto el médico tratante no estaba y por tanto la práctica no se pudo concretar. Para el alumbramiento del quinto hijo ya recurrían al sector público y no se "atrevieron" a plantear su decisión... Llegó el séptimo embarazo (entre el segundo y el tercero hubo un embarazo interrumpido espontáneamente) y el sexto hijo por nacer. Quieren evitar repetir una vivencia semejante. Piensan y sienten que se han realizado en su función procreativa.

Para arribar a una recomendación para el presente caso el Comité de Bioética se ha basado en la consideración de los principios bioéticos, en el Derecho de base Constitucional que rige la materia, en el respeto a las conductas autorreferente, en las particularidades que este caso presenta, en la reflexión y revisión de los propios marcos conceptuales.

Setrata de un matrimonio constituido por personas instruídas, capaces de comprender las implicancias futuras de su decisión; cuyas edades y número d ehijos hace presumir (amén de lo manifestado por ellos) que ya no hay intención de continuar procreando. Se está frente a una pareja que decide responsablemente sobre su prole y también de cómo practicar una sexualidad libre (libre de posibles autocensuras).

El consentimiento informado ha sido dado ante miembros del Comité en un marco de contención adecuado, en el cual se reflexionó acrca de los distintos métodos anticonceptivos posibles de utilizar y la imposibilidad de una futura procreación con el método elegido.

La decisión del matrimonio manifestada en forma autónoma, reflexiva, serena en un ámbito de contención lleva a pensar que la misma ha sido tomada dentro del marco de una paternidad responsable.

Tal decisión no perjudica a terceros, ni al orden ni la moral pública; por tanto no vulnera al principio de justicia. Por el contrario aparece como un beneficio a futuro si se considera la situación socioeconómica de la familia y las posibilidades/limitaciones de responder a sus necesidades de subsistencia.

Dice al art. 19 de la Constitución Nacional Argentina "las acciones privadas de los hombres que de ningún modo ofendan al orden y a la moral pública, ni perjudiquen a un tercero, están sólo reservadas a Dios, y exentas de la autoridad de los magistrados. Ningún habitante de la Nación será obligado a hacer lo que no manda la ley, ni privado de lo que ella no prohíbe".

"El cuidado de la salud propia, cuando la conducta «descuidada» no compromete a terceros se recluye en el ámbito de la privacidad. La conducta es autorreferente; es decir, se refiere exclusivamente a la persona que cuida o descuida su salud. ¿Es posible interferir en esta zona retraída al estado y a los demás particulares? Cuesta hacer entender que no es posible y todavía más, que la interferencia deviene inconstitucional lisa y llanamente, porque se trata de accions privadas y el art. 19 es contundente al respecto" (1).

Un fallo del Superior Tribunal de Justicia de la Provincia de Entre Ríos en un caso en que se solicitaba la venia judicial para la realización de una "ligadura de trompas", resolvió: "...en este marco legal deviene inobjetable la decisión libre de la actora, de consuno con su compañero -padre de cinco de sus seis hijos y del próximo a nacer-, de optar por no tener más descendencia; determinación que, además de verse jurídicamente amparada en la normativa señalada, queda resguardada en el ámbito de privacidad previsto en el art. 19 de la Constitución Nacional, toda vez que de ningún modo es susceptible de ofender el orden ni la moral pública ni perjudicar a un tercero; dentro del pleno ejercicio d ela libertad allí consagrada, se ubica la posibilidad de elección del método concreto a utilizar con la finalidad de materializar la decisión adoptada y la de escoger, si así lo quieren, el d ela ligadura de las trompas de Falopio o ligadura tubaria bilateral..." (2). En alusión a la actitud adoptada por los médicos tratantes, el Tribunal continúa "...no es posible soslayar que, en origen, tal negativa se fundamenta exclusivamente en la genérica invocación de un inconveniente de índole moral de la Jefatura del Servicio de Maternidad del Hospital San Roque, tendiente a preservar la capacidad procreativa de la paciente ante un eventual cambio de decisión durante su prolongado futuro obstétrico..." (2). Y en otro tramo "...de lo cual se deduce clara e inequívocamente la absoluta desconsideración de la libre determinación autorreferente de la interesada, que ha decidido no tener más descendencia después del nacimiento de su séptimo hijo y previo haber sufrido dos abortos espontáneos en otros tantos embarazos, pretendiendo imponer a ésta por sobre su voluntad autodeterminada, nada más ni nada menos que un canon moral ajeno, interfiriendo indebidamente en el ejercicio de la libertad personalísima de decidir acerca de la planificación familiar y cómo llevarla a cabo..." (2).

Respecto a esta cuestión , el Dr. Santos Cifuentes señala "...a la postre no es más que uno de los métodos de anticoncepción -desde ya el más seguro- al que pueden acudir los matrimonios y parejas..." y que no existen motivos cuando se trata de la planificación familiar "...para retacear el derecho frente a problemas humanos de la reproducción, a menos que impongamos a las personas desde nuestra particular idea de la moral conductas a seguir, pero esto respeta poco la libertad personal y de cada uno, la intimidad y la dignidad de los individuos..." (3).

Es contundente en el tema también la "Convención sobre la Eliminación de todas las formas de Discriminación contra la Mujer", derechos incorporados a la Coinstitución Nacional. En el art. 16 señalla "Los estados partes adoptarán todas las medidas adecuadas para eliminar la discriminación contra la mujer en todos los asuntos relacionados con el matrimonio...", y en su inc. e. agrega "...los mismos derechos a decidir libre y responsablemente el número de sus hijos y el intervalo entre los nacimientos y a tener acceso a la información, la educación y los medios que le permitan ejercer esos derechos".

Como en toda práctica médica se impone no sólo valorar las cuestiones relativas al usuario sino también al médico.

En la provincia de santa fe el ejercicio regular de la medicina se halla normado a través del "Código de Ética de los Profesionales del Arte de Curar y sus Ramas Auxiliares", Ley N° 4.931 del aó 1958 el cual al igual que la mayoría de los códigos deontológicos provinciales se creó en consonancia con la Ley N° 17.132 que regula el ejercicio de la medicina en la Capital Federal y Territorios nacionales.

Con respecto al tema abordado ambas regulaciones son iguales en su espíritu. La ley 17.132 en su art. 19, inc. 3°, indica que "en las operacions mutilantes, se solicitará la conformidad por escrito del enfermo, salvo cuando la inconciencia o alienación o la gravedad del caso no admitieran dilaciones" agregando el art. 20, inc. 18°, que queda prohibido a los profesionales que ejerzan la medicina "practicar intervenciones que provoquen la esterilización sin que exista indicación terapéutica perfectamente determinada y sin haber agotado todos los recursos conswrvadores de los órganos reproductores".

Por su parte el "Código de Ética de los Profesionales..." de Santa Fe en su art. 55 sostiene que "El cirujano no hará ninguna operación mutilante (amputación, castración, etc.) sin previa autorización del enfermo, la que se podrá exigir por escrito o hecha en presencia de testigos hábiles (consentimiento informado). Se exceptúan los casos en los cuales la indicación surja del estado de los órganos en el momento de la realización del acto quirúrgico o cuando el estado del enfermo no lo permita..." (excepciones a la regla del consentimiento informado).

El art. 56 dice "El cirujano no podrá esterilizar a un hombre o a una mujer sin una indicación terapéutica perfectamente determinada, previa consulta hecha preferentemente con un facultativo especializado en la materia y después de haber agotado todos los recursos conservadores de los órganos de la reproducción. El consentimiento debe ser recabado por escrito o ante testigos válidos" (regla del consentimiento informado).

Surge de ambas normativas que la posibilidad de esterilización como método anticonceptivo, salvo indicación terapéutica, está vedado. No alcanza con la voluntad autodeterminada de los usuarios.

Pero la costumbre se va imponiendo a tal legislación.

Como es de público conocimiento, actualmente en algunos Centros Privados de Salud se accede a la práctica de lisis tubaria como método anticonceptivo.

A nivel nacional existen fallos judiciales basados en la situación socioeconómica de la solicitante y/o en la sola voluntad autodeterminada de las personas, que posibilitan a la mujer acceder a tal práctica en el sector público.

Como ya se ha mencionado en esta fundamentación no puede el médico imponer a su paciente por sobre su voluntad un canon moral ajeno, interfiriendo en el ejercicio de la libertad personalísima de decidire acerca de la planificación de su familia.

(2) Carubia, Daniel; Chiara Díaz, Carlos; Carlin, Miguel. Fallo "E.N.B. c./ Hospital San Roque y/o Secretaría de Salud y/o Estado Provincial". Supremo Tribunal de Justicia de Entre Ríos. Paraná. 9/12/1996.

Andruet, Armando S. (h.): "Reflexiones a propósito de la esterilización de los incapaces", ED, n° 9137, 27/11/97.

Bidart Campos, Germán J.: "La tutela médica del Estado providente y la privacidad matrimonial". ED, 145-440/441.

Blanco, Luis G.: "Esterilización terapéutica de adultosd capaces (Consideraciones bioético-jurídicas)", ED, 161-204 y ss.

Blanco, Luis G.: "Una lectura crítica del Código de Ética Médica", Diario El Litoral, 8/6/96.

Zaffaroni, Eugenio R.: "Consentimiento y lesión quirúrgica", JA, Doctrina 1973-381.

El Comité de Bioética del Hospital "J. B. Iturraspe" recomienda al Servicio de Obstetricia realizar la lisis tubaria como método anticonceptivo, solicitada por la Sra. A y su esposo B a la Dirección de este nosocomio.

Para la concreción de la práctica de la lisis tubaria se recomienda mantener previamente una entrevista entre el médico tratante y la Sra. A a efectos de: a) evaluar a la paciente e indicar la lisis tubaria como método anticonceptivo, aunque no sea con fines terapéuticos; b) obtener el consentimiento por escrito de la paciente y su esposo para efectuar dicha práctica.

Se recuerda que las decisiones de este Comité de Bioética se traducen en RECOMENDACIONES de carácter no vinculante para los profesionales del equipo de salud del Hospital, no tratándose de "autorizaciones" para proceder a una práctica.

Fdo.: María I. Artigues -Lic. en Servicio Social-, Silvia Brussino -Lic. en Filosofía-, Andrés Ellena -Médico Ginecólogo-, Marcos Barceló -Abogado-, Alicia Novelli -Psicopedagoga-, Olga Olmos -Enfermera-, Ana Lía Couturier -Fonoaudióloga-.