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De la historia clinica tradicional a
la historia clinica informatizada. El cambio se debe dar a través de
una ley.
Oscar Ernesto Garay. (*) 1. Introducción.El sector de la
salud esta atravesando una transformación en su estructura, al compás de los cambios
culturales, tecnológicos, socio - económicos, etc., que se verifican en la sociedad.
Nuestro país participa en los 90, del fenómeno de la globalización. Así, quienes
operan en el "mercado de la salud", fueron adecuando sus estructuras a las
modificaciones realizadas en torno al sistema tradicional de prestación del servicio de
salud en la República Argentina (prestación gratuita en el hospital público, solidaria
en el sistema de la seguridad social - obras sociales-, y onerosa en la faz privada). Desde el año 1992 se vienen
implementando en el campo de la salud, una serie de medidas
tendientes a reformar el sistema de salud; como la libre elección de obra
social por el afiliado, la competencia entre las obras sociales, las normas sobre
categorización y acreditación, el Programa Nacional de Garantía de Calidad de la
Atención Medica, el Programa Médico Obligatorio (PMO), etc. También se utilizan otros términos
acordes a las nuevas estructuras y/o modalidades imperantes en el ámbito sanitario: eficiencia,
calidad médica, efectividad, equidad, competencia, certificación y recertificación,
proceso, satisfacción del usuario, etcétera; y ello, enmarcado en un paulatino
cambio de mentalidad del recurso humano para adaptarse a las nuevas condiciones y
tecnología y a la modificación de las estructuras edilicias, tecnológicas, de
marketing, de gerenciamiento, etc. de las instituciones médicas. Por otra parte, la informática
juega un rol decisivo en este proceso de cambios que meramente enunciamos; pero ella no ha
sido aprovechada para optimizar la eficiencia de la "Historia Clínica" (que
redunde en una mejor calidad de la atención médica). Así, la historia clínica es
un instrumento que refleja la actuación del médico ante cada paciente, pero que no ha
sido adaptado a los cambios estructurales ocurridos en el sistema de la salud. Es vital la importancia de la
"H.C.", de allí que se hace necesario establecer un concepto doctrinario de la
misma, recogiendo las criticas que se han vertido en torno a ella. Para ello, vamos a
intentar determinar que es una "H.C.", cuales son los requisitos que se deben
respetar a la hora de su confección, si hay legislación dictada en torno a ella, si hay
alguna forma que se debe respetar en su concreción, etcétera. Finalmente vamos a
expedirnos sobre la factibilidad de pasar de la "historia clínica tradicional o
manuscrita" a la "historia clínica informatizada". 2. Historia Clínica. Estado de situación.El
profesional de la medicina realiza distintos actos médicos, de los cuales debe dejar
constancia escrita; ello por exigencia médico legal de información; o, para conocimiento
de la patología de sus pacientes; o, para
acreditación instrumental del acto médico; o, porque así esta establecido legalmente
para certificar ciertos y determinados hechos (por ejemplo: nacimiento, defunción,
demencia, accidentes de trabajo, etc.).
La registración escrita de los distintos actos médicos es
sumamente importante. Es fundamental para el propio médico cuando debe demostrar con
pruebas instrumentales que presto su servicio médico con prudencia, con diligencia y
observando la lex artis.
El paciente también puede requerir distintos tipos de
certificados. La documentación medica es necesaria para certificar aptitud o ineptitud
laboral, embarazo, incapacidad para fines jubilatorios, nacimiento, defunción; así se ha
dicho que cada acto médico lleva implícito un acto médico legal relacionado con
documentos médicos. La documentación medica es criticable muchas veces por
incomplitud y por defecto de estética en su conformación. Esto significa que si el
galeno esta dando un mensaje, esta comunicando su actuar profesional o esta dando noticia
de la globalidad del proceso médico que afecta o afecto a un paciente, etc., ello lo debe
hacer con conciencia de que el mismo debe reunir la totalidad de los datos requeridos,
y que la estética que imprima a su manuscrito, redundara en la fiel comprensión e
interpretación del mismo. Pero los galenos no han prestado debida atención a esta faz
de carácter médico- administrativo de su actuar profesional. Sus escritos son ilegibles;
siendo hechos para que los lean otras personas, la desprolijidad en la escritura, lo ininteligible de esta, hace que se torne
sumamente dificultosa su interpretación. Quizás haya llegado el momento que los médicos comprendan
que al darle complitud y una escritura prolija y estética, a los documentos que expiden,
estarán respetando el derecho de los destinatarios o potenciales receptores a recibir una
comunicación completa y accesible en su lectura; y por otra parte, de tal modo, estarán escribiendo y describiendo que se pusieron los
medios adecuados, la capacidad científica requerida y la diligencia optima en la prestación médica brindada. Una historia clínica completa es aquella que cumple
con el standard de la costumbre, es decir; de acuerdo a un criterio objetivo, conforme a
lo que habitualmente consignan en ella, los médicos razonablemente buenos de la
especialidad. 3. Historia Clínica. Concepto.La doctrina ha destacado la
real importancia de la historia clínica. Yungano dijo que, “es el instrumento con
el cual el médico elabora él diagnostico, fundamentara él pronostico, consignara el
tratamiento y la evolución del paciente”. Lorenzetti nos dice que la
"H.C." es, desde el punto de vista médico, un documento en que se dejan
constancias de los acontecimientos principales del acto médico y de la enfermedad del
paciente. Desde el punto de vista jurídico –sigue diciendo el autor citado-,
siendo que el médico tiene un deber de información, la historia clínica es la
documentación del mismo. Ello significa que el galeno tiene el deber de informar,
asentando los datos relevantes del diagnostico, terapia y de la enfermedad del paciente.
Cossio la ha caracterizado –desde el punto de vista médico- como “la
constancia escrita de todas las comprobaciones realizadas en el examen médico, como
también de todas las efectuadas en el curso de la evolución y de los tratamientos
instituidos aun por terceros”. Finalmente, digamos que la "H.C." ha
sido definida en los diccionarios del siguiente modo: es la “relación de los
datos con significación médica referentes a un enfermo, al tratamiento a que se lo somete y a la evolución de su enfermedad”;
o, como “la relación ordenada y detallada de todos los datos y conocimientos
anteriores, personales y familiares, como actuales, relativos a un enfermo, que sirve de
base para el juicio acabado de la enfermedad actual”. 3.1. Historia Clínica. Concepto Aproximado. A partir
de lo expuesto, (y a los fines exclusivos de exponer didacticamente sobre la misma), damos
el siguiente concepto aproximado de "H.C".: "La historia Clínica es el
documento de naturaleza médica en el que se deben registrar todos los datos médicos y
personales del paciente". Desmenuzando el concepto dado tenemos que: a) "Historia Clínica": Gramaticalmente Historia
es la narración verdadera de sucesos pasados o acaecidos. Clínica, es una voz que
significa al lado o junto a la cama o al lecho. Historia Clínica, pues, sería la
narración verdadera de los sucesos acaecidos junto a la cama del paciente. No de algunos
sino de todos. Examen médico, diagnostico, posibles o probables, exámenes
complementarios, consulta, diagnóstico definitivo, tratamiento y seguimiento de la
evolución, etcétera. b) "Documento": La Historia Clínica como
documento es: 1) el objeto que representa una manifestación del pensamiento del médico
que lo expide, con prescindencia de la forma en que esa representación se exterioriza
(manuscrita o informática); 2) es un documento informativo, mediante el cual, el médico
deja constancia de una determinada situación de hecho de naturaleza médica
correspondiente a la persona del paciente; 3) desde el punto de vista jurídico procesal, la "H.C." es un documento
meramente probatorio, ya que constata la existencia de hecho del estado de salud -
enfermedad de una persona, respecto del cual la ley no exige una forma determinada; 4)
Cuando la "H.C" es expedida por un médico de una institución sanitaria
privada, tiene la naturaleza jurídica de documento privado, carece de valor probatorio
hasta tanto se acredite la autenticidad de la firma que figura en ella, sea mediante el
reconocimiento (expreso o tácito) de la parte a quien se atribuye o mediante la
comprobación que puede realizarse por cualquier clase de pruebas, entre las cuales el
cotejo de letras es la que mayor eficacia reviste, y, 5) parte de la doctrina dice, en
cambio, que cuando es expedida en un ente asistencial público, la historia clínica
adquiere la calidad de documento público; a su vez, se ha dicho que la "H. C."
no esta comprendida dentro de la enunciación del art. 979 del Código Civil que define a
los instrumentos públicos (C.S. Bs. As. , 13/06/1972, in re "Suarez de Rigueiro,
María"); 6) es un documento de forma libre, o del cual, la legislación no
exige forma determinada. Estos subconceptos de "documento" (relacionados con
la "H. C."), se descomponen de la siguiente forma: 1. Documento es todo
objeto susceptible de representar una manifestación del pensamiento, con prescindencia de
la forma en que esa representación se exterioriza. La legislación sustancial utiliza las
expresiones documento e instrumento como equivalente a documentos escritos y para
denotar, particularmente, a los que se encuentran firmados por sus autores. (Instrumento
es todo documento escriturario, público o privado, útil como medio probatorio documental
en juicio. Documento es género e instrumento es su especie principal - escrituras
públicas, contratos privados, etcétera -). 2. Los documentos pueden clasificarse entendiendo
primordialmente a su contenido, a su función y al carácter de los sujetos de quienes
provienen. 2.1. Desde el punto de vista de su contenido, la
"H. C." es un documento que exterioriza una declaración de quien lo expide; es
decir, es un documento informativo, mediante el cual se deja constancia de una determinada
situación de hecho. 2.2. De acuerdo con su función, los documentos pueden
clasificarse en constitutivos y meramente probatorios. Denomínase constitutivos a
aquellos documentos a los que la ley erige en requisito formal indispensable para la
validez de ciertos actos jurídicos, excluyendo cualquier otro medio de prueba para su
existencia (vgr. , La escritura pública respecto de las donaciones de bienes inmuebles o
de prestaciones periódicas o vitalicias). 2.3. Son, en cambio, meramente probatorios, los documentos que
constatan la existencia de un acto jurídico respecto del cual la ley no exige una forma
determinada, y sirven exclusivamente como medios de prueba de ese tipo de actos sin
excluir la admisibilidad de otros medios. 3. Por otra parte, desde el punto de vista de los sujetos
de quienes emanan, los documentos pueden ser públicos o privados. Son documentos
públicos los otorgados por un funcionario público o depositario de la fe pública,
dentro de los límites de su competencia y de acuerdo con las formalidades prescritas por
la ley. Son privados todos los documentos que no revistan las mencionadas
características, sea que emanen de las partes o de terceros. Mientras los documentos públicos tienen valor probatorio por
si mismos, sin necesidad de que medie su reconocimiento por la parte a quien se oponen,
los documentos privados carecen de valor probatorio hasta tanto se acredite la
autenticidad de la firma que figura en ellos, sea mediante el reconocimiento (expreso o
tácito) de la parte a quien se atribuye o mediante la comprobación, que puede realizarse
por cualquier clase de pruebas, entre las cuales el cotejo de letras es la que mayor
eficacia reviste. No obstante, los documentos privados no reconocidos pueden valer,
eventualmente, como indicios de los cuales se induzcan presunciones.
Doctrinariamente se sostuvo que si estamos ante un ente
asistencial público, la historia clínica adquiere la calidad de documento público y el
ente es su custodio, como "depositario". La
jurisprudencia se ha expedido sosteniendo que la Historia Clínica no esta comprendida
dentro de la enunciación del art. 979 del Código Civil que define a los instrumentos
públicos (C.S. Bs. As., 13/06/1972, in re "Suarez de Rigueiro, María"). 4. La relación médico-paciente es de naturaleza contractual
(excepcionalmente, extracontractual). Ese contrato de prestaciones médicas es de forma
libre o no formal, también es realidad que por lo general es de tracto sucesivo. El
desarrollo de la vida de esa relación contractual se refleja en un documento (llamado
"historia clínica"), de la cual la legislación no exige forma determinada. La forma es el conjunto de las prescripciones de la
ley, respecto de las solemnidades que deben observarse al tiempo de la formación del acto
jurídico; es decir, las condiciones, términos y expresiones que la ley requiere para que
un acto jurídico sea válido y perfecto. En el régimen legal argentino, al no exigirse forma
determinada para confeccionar la historia clínica, puede distinguirse, entre el
instrumento (la constancia escrita) y
su soporte (papel o un registro informático). Así, la historia clínica puede estar en
un papel, en un disquete o en cualquier otro medio.
c) Naturaleza Médica: La "H. C." es un
documento de naturaleza médica por: i) el carácter de profesional médico de
quien la confecciona; ii) por su contenido: información relativa a la salud-enfermedad
del paciente; y, iii) por el sujeto que da origen a la información médica: el paciente. d) "Registrar": el médico debe escribir en la "H. C",
de manera detallada y ordenada, todos los datos relativos a la salud - enfermedad de una
persona. De este deber (obligación de hacer; de transcribir) del galeno surgen las siguientes
notas: d-1) Obligatoriedad: La ley 17.132 impone al Director
Medico el “... adoptar los recaudos necesarios para que se confeccionen Historias
Clínicas de los pacientes y que se utilicen en las mismas las nomenclaturas de morbilidad
y mortalidad establecidas por las autoridades sanitarias así como adoptar las medidas
necesarias para una adecuada conservación de las Historias Clínicas y de que no se
vulnere el secreto profesional."(art. 40 incs. i) y m).
Esta obligación impuesta por la ley al director médico,
podrá ser delegada –bajo firma- por este en los médicos Jefes de servicio, pero a
quienes él deberá supervisar y controlar.
Como todo establecimiento asistencial debe a tener a su frente
y como responsable a un Director Médico, se colige la obligatoriedad de todo
establecimiento sanitario (público o privado) de la confección de la "H.C." de
cada paciente. d-2) Redacción: La "H.C.", por excelencia,
es el documento de seguimiento del proceso médico del paciente. Su correcta, clara y
minuciosa redacción llevara a una cristalina lectura e interpretación por parte de
terceros. Si se usan abreviaturas, las mismas deben ser las usuales en el lenguaje médico, y no obstante, se debe
explicar el sentido de ellas, pues la "H.C." podrá ser leída por personas no
estrenadas en el léxico técnico médico (el Juez por ej.). En definitiva, es aconsejable
que la "H.C." sea redactada con prolijidad, con buena letra, a los efectos de
que todas las personas (no solamente las no médicas) puedan leer e interpretar sin
dificultad la escritura en ella redactada. La "H.C." debe ser redactada por el médico
personalmente; y su adulteración ex profeso puede constituir un ilícito penal (art. 292
y sig. del C.P.). d-3) Autosuficiencia: El contenido de la
"H.C." debe reunir la característica de autosuficiencia; es decir, debe
satisfacer el requerimiento de índole médico que exige
poder seguir la Historia (el proceso) del estado de enfermedad del paciente,
desde el principio hasta el fin (alta o fallecimiento). En ella debe constar todo lo que
hace a la actuación del médico en relación con la persona (todos los datos personales
del paciente) y a las practicas médicas y al
tiempo (describir de manera secuencial, circunstanciada y precisa, día y hora de todo
estudio, examen, etc., efectuado al enfermo).
La Jurisprudencia se ha expedido sobre la "H. C."
sosteniendo que este documento médico es la mejor fuente de información para evaluar
la calidad de la atención médica brindada al paciente (Cám.Civ. y Com. Morón, Sala
II, 28/2/91, JURIS, 87-168). También hay
numerosos fallos jurisprudenciales que se volvieron en contra del galeno pues se trataba
de "H. C." "irregularmente confeccionadas", o "mal
llevadas", o "prácticamente inexistente", o "plagada de deficiencias
y de omisiones", etcétera. En el tercer Congreso Internacional sobre Derecho de Daños
(mayo de 1993), se propuso que a través de la modificación de un artículo de la Ley
17.132 -y su reglamentación-, se
estableciera la obligatoriedad de la confección de la historia clínica basándose en un
modelo que contenga principios básicos como: complejidad, legibilidad, veracidad,
integralidad de la documentación, temporalidad, sin siglas o abreviaturas y firma y
aclaración de todos los intervinientes. d-4) Fecha y Firma: Por tratarse de un documento, la
"H.C.": "debe" ser firmada o inicialada (por el propio médico,
aclarando nombre y apellido y matricula, a los efectos de que luego pueda ser reconocido o
negado su contenido) y fechada (ante cada intervención médica), a los fines de
correlacionar cronológicamente los hechos de naturaleza medica. d-5) Folio: Esta no es una practica común en la
confección de las "H. C." por
parte de los facultativos. Para un seguimiento ordenado de cada uno de los sucesos que
componen la historia del paciente, y a los efectos de demostrar que los actos
médicos volcados en la "H. C." son todos aquellos con relevancia médica
y que coinciden con el obrar médico respecto del paciente en cuestión, esta debería ser
foliada hoja por hoja. e) "Todos los datos médicos y personales del paciente".
Para explicar la ultima parte del
concepto de "H. C." dado, vamos a describir cuales son los "datos" que
se deben volcar en la historia clínica.
Así, se ha dicho que una correcta
"H.C." debe contener:
Datos personales del paciente; Datos filiatorios y familiares;
Persona a quien comunicar o consultar asuntos de urgencia; Fechas de ingreso o reingresos; Estado clínico en que es recibido el enfermo (en camilla, en
coma, test de Glascow, etc.); Diagnósticos posibles o diferenciales del cuadro clínico que
presenta; Antecedentes hereditarios; Antecedentes personales positivos (propios; del cónyuge e
hijos; del trabajo); Estado actual; Examen somático general; Examen particular de cabeza y cuello, tórax, aparato
respiratorio, circulatorio, etc.; Exámenes radiográficos, cardiograficos y otros especiales; Aparato digestivo, urinario, nervioso, etc.; Evolución y seguimiento pormenorizado aunque sintético; Tratamiento y evolución diaria u horaria según la evolución
del cuadro, inclusive sábados, domingos y feriados sí el enfermo esta grave; A mayor gravedad mayor dedicación médica; Espacios destinados al “consentimiento informado”: a
notificaciones al paciente, o, al representante legal o, a los familiares directos o, al
familiar a cargo (con espacio para la firma del paciente o de quien lo represente). Requerimiento, en su caso de la autoridad policial,
identificación del agente y seccional. También se manifestó que "la Historia Clínica es la
relación ordenada y detallada de todos los datos y conocimientos, tanto anteriores,
personales y familiares, como actuales, su anamnesis, así como los diagnósticos
presuntivos, diferenciales y de certeza, consentimiento informado, negativa al
tratamiento, terapias o tratamientos a aplicar, interconsultas, evolución del paciente,
medicación indicada y suministrada, controles de enfermería, resultados de los exámenes
complementarios realizados al paciente ya sea en forma ambulatoria o internados, el
protocolo quirúrgico y anestésico en su caso, la visita preanestésica, la ubicación o
reubicación del paciente dentro del centro asistencial, los datos del personal médico y
auxiliar que lo atendió, las fechas y las horas de las atenciones, en fin, todos los
datos de una manera precisa y completa detallan las prestaciones médicas y auxiliares
brindadas al paciente".
3.2.) Conservación y Propiedad de la "H. C."; y
Hábeas Data. 3.2.1. Conservación. El decreto 6216/67, en el inciso “m” del art. 40,
prescribe como deber del Director Médico, el “adoptar las medidas necesarias para
una adecuada conservación y archivo de las historias clínicas y de que no se vulnere el
secreto profesional”.
La resolución 648/86 M.S.
y A.S. (ver infra) prescribe el plazo de conservación de la "H.C." en 15 años,
para los distintos establecimientos asistenciales privados autorizados por la Autoridad
Asistencial Nacional. En el ámbito de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, el mismo plazo
fue fijado por el decreto 4182/85. En las jurisdicciones provinciales en que no exista
normativa al respecto, la resolución nacional puede aplicarse por analogía, o en su
defecto, aplicarse el plazo de prescripción decenal para las acciones por responsabilidad
profesional. Los plazos señalados se cuentan a partir de ocurrido el fallecimiento o del
alta del paciente. La resolución 648/86 tiene carácter administrativo. En cuanto a la
responsabilidad profesional, en virtud del vinculo contractual médico-paciente, rige el
plazo de prescripción, que es de 10 años. 3.2.1.1. Resolución 648/86
(SS) - Fecha: 11/09/86. - Publicación: B.O. 28/10/86. - “Artículo 1. - Fijase un plazo de quince (15)
años, para la conservación las historias Clínicas en los distintos establecimientos asistenciales
privados autorizados por la Autoridad Asistencial Nacional.
Art. 2. - En los casos que
cese la actividad de un consultorio o establecimiento asistencial privado, las historias
clínicas correspondientes a pacientes con cobertura social, deberán ser remitidas a los
respectivos entes de obra social y las de los demás pacientes a esta Secretaria,
facultándose a la Subsecretaría de
Regulación y Control a determinar en cada caso el destino y lugar de guarda de las
Historias Clínicas.
Art. 3. - Facúltase al
señor Subsecretario de Regulación y Control para autorizar el archivo de las historias
clínicas por sistema de computación, microfilms o similares, siempre que los mismos
garanticen la inalterabilidad de sus datos.
Art. 4. - Regístrese,
comuníquese, publíquese, etcétera.”. 3.2.2. Propiedad. Sobre la "H.C." tienen derechos el ente asistencial
y el paciente; este –tiene dicho la doctrina- tiene derecho a conocer el contenido de
la misma, teniendo libre acceso a su "H.C.";
Vázquez Ferreyra considera que seria aconsejable suministrar a cada
paciente, una vez dado de alta, una copia certificada de la "H.C.". A este
respecto, hay que señalar que en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, mediante la ley
153, se estableció la obligatoriedad de entregar al paciente -al producirse el alta de
este- la documentación que refleje el contenido de la historia clínica; Lorenzetti
sostiene que la propiedad de la
"H.C." es de quien la elabora, pero lo fundamental es que el paciente es el
propietario de los datos insertados en ella, pudiendo acceder a ellos a través del
Hábeas Data (art. 43, apartado 3, C. N.).
El Código de Etica de la Confederación Medica de la
República Argentina (COMRA) (1955), establece respeto a la documentación médica lo
siguiente:
Capitulo XIV “Art. 111. - Como principio fundamental debe
establecerse que los recursos del diagnóstico pertenecen al médico y éste tiene el
derecho de retenerlos como elementos de su archivo científico y comprobantes de su actuación profesional.” “Art. 112. - Cuando un colega requiere informes
o el mismo enfermo los solicita, éstos deben ser completos, sin omisión de ningún dato
obtenido en el examen, acompañados de la copia de los análisis, informes radiológicos,
etc. A su vez, el médico que los solicita debe confiar en el certificado o información
suministrada por el colega, no obstante lo cual, en caso de seria duda, tiene derecho a
obtener los originales, procediendo a su devolución inmediata.”
“Art. 113. - Cuando
el médico actúa como funcionario del Estado o en un servicio público o privado que ha
costeado la documentación, ésta es propiedad de quien la ha costeado, pudiendo no
obstante el médico sacar copia de toda ella.”
3.3. Hábeas Data
El hábeas data es un
derecho reconocido, individualizado y protegido por la Constitución Nacional (y, en
referencia al tema que tratamos), mediante el cual una persona puede acceder a la
información que sobre ella conste en una Historia Clínica.
Así, la acción de hábeas data
es una modalidad de amparo que permite al paciente acceder al conocimiento de los datos
que consten en los registros médicos, e incorporarlos al proceso judicial. Análogamente,
hábeas data significa "que tengas los datos" o "que vengan los
datos" o, "que tengas los registros"; es decir, tomar conocimiento el
paciente (su abogado y el juez), de datos médicos propios en poder del médico o de la
institución sanitaria. De tal modo, el paciente procederá al contralor del contenido de
la "H. C."
El "hábeas data" esta
contenida en el tercer apartado del art. 43 de la Constitución nacional, que dice así.
"Art. 43 CN.- Toda persona
puede interponer acción expedita y rápida de amparo, siempre que no exista otro medio
judicial más idóneo, contra todo acto u omisión de autoridades públicas o de
particulares, que en forma actual o inminente lesione, restrinja, altere o amenace, con
arbitrariedad o ilegalidad manifiesta, derechos y garantías reconocidos por esta
Constitución, un tratado o una ley. En el caso, el juez podrá declarar la
inconstitucionalidad de la norma en que se funde el acto u omisión lesiva".
(tercer apartado) "Toda
persona podrá interponer esta acción para tomar conocimiento de los datos a ella
referidos y de su finalidad, que consten en registros o bancos de datos públicos, o
privados destinados a proveer informes, y en caso de falsedad o discriminación, para
exigir la supresión, rectificación, confidencialidad o actualización de aquéllos. No
podrá afectarse el secreto de las fuentes de información periodística".
4. Hacia la Historia Clínica
informatizada.
Si tenemos en cuenta que una
"H. C": correctamente llevada: a) es útil para conocer con precisión el estado
de salud del paciente; b) es fácil de seguir por el propio médico y por otros; c) guía
al médico, ayudándolo durante la consulta; d) resulta ser el mejor documento acreditante
de la buena o mala atención médica; e) sirve para mejorar la calidad y la eficiencia de
la prestación médica; f) sirve para la elaboración de estadísticas (se utilizan para
mejorar la salud pública y reducir los costos médicos; y otros); g) otros; es
necesario implementar legislativamente los requisitos mínimos que deben contener la
"H. C." tradicional o manuscrita y la "H. C." informatizada. En principio, en ambas se debe buscar que contemplen las
criticas vertidas por la doctrina y la jurisprudencia (expuestas "ut supra"); y
que, primariamente, contengan la integridad de la información; que se preserve el secreto
médico; y que se cumpla con el requisito de la "firma" del médico actuante.
Ahora, es útil conocer que es una
historia clínica informatizada, sus características y beneficios.
La "H. C. Informatizada"
es un documento electrónico; es decir, es la representación en forma electrónica de un
hecho jurídicamente relevante, de naturaleza médica, susceptible de ser recuperado en
forma humanamente comprensible.
Los requisitos que
-tentativamente- debe cumplir una Historia Clínica Informatizada, son los
siguientes: Debe ser un sistema informático aceptado por el usuario. - facilidad y rapidez del uso y aprendizaje.
- no debe alterar la relación médico - paciente. Debe garantizar la integridad de la información. - se debe impedir el borrado o la modificación de los datos
ya incorporados.
- el sistema debe avisar si alguien ingreso al mismo
sin autorización.
- debe estar dotada de un sistema de alarmas y
alertas. Debe ser estricta la secuencialidad en la toma de los datos. - ayuda a no omitir datos;
- ayuda a que la información sea completa
(principio de autosuficiencia). Los datos deben ser legibles. - Debe
permitir preservar los datos.
- (copia de seguridad: Backaup). Debe permitir transportar la información. - (por el propio médico; entregando una copia al paciente;
imprimir; etc.). Debe preservar la confidencialidad ("secreto médico"). - Se
debe impedir la modificación de los datos por terceros.
- encriptación de datos: es una escritura
interna sobre la base de códigos; o, el
archivo de la información mediante
algoritmos.
- Harj Lock: es una llave que se utiliza para
acceder al sistema.
- Password: se usa una clave (palabra o cifra,
etc.) para acceder al sistema: Debe permitir trabajar en red; - Debe
constar la firma electrónica del médico actuante en la "H. C.".
- Cada profesional médico interviniente debe firmar
el registro médico (la "H.
C."),
al concluir la consulta. La información escrita queda bloqueada una vez
insertada la firma electrónica.
-
Debe registrarse por
el propio sistema, la fecha y hora de la intervención en el
registro
electrónico.
4.1. Conclusiones preliminares en
el camino hacia la Historia Clínica Informatizada. Es indudable que adoptar
el sistema de la Historia Clínica Informatizada constituirá un avance en
la calidad y eficiencia de la prestación médica. Son
notorias sus ventajas con respecto a la "H.C. Manuscrita".
Aquella, va a suplir las deficiencias del sistema tradicional; colaborara con el
profesional en el ejercicio de la medicina, optimizara su labor; producirá una
transformación en la Historia Clínica, convirtiendo al Registro Médico Electrónico en
una herramienta de permanente y fácil consulta; permitiendo la incorporación y búsqueda
de datos de manera ágil y operativa; preservara la confidencialidad de los datos
médicos-personales del paciente; y coadyuvara a un correcto ejercicio profesional. En definitiva, se hace necesario el estudio interdisciplinario
(consultando a los sectores interesados), para proyectar legislativamente la norma que
contemple la implementación de la Historia Clínica Informatizada; incorporando el
documento médico electrónico a la normativa del Código Civil; y asegurando mediante
esta herramienta, un sistema operativo, eficiente, que coopere a mejor ejercicio de la
profesión médica, y que proteja los derechos del paciente a la intimidad y a la salud. * Abogado. Especializado en Derecho Médico y en Legislación
Médico Sanitaria. -------------------------------------------- Nota: Bibliografía consultada: Achavál, Alfredo, Manual de Medicina Legal, Abeledo Perrot, Buenos Aires, cuarta edición
actualizada, 1994 Cossio, Pedro (y col.): Medicina Interna, de. CTM,
Buenos Aires, 1987, reimpresión de la 6 edición. Diccionario de la Lengua Española, Real Academia
Española, Madrid, 1992. Diccionario terminologico de Ciencias Médicas, 10
edición, Salvat, Barcelona, 1968. Do Pico, Juan Carlos, Reflexiones sobre la Historia
Clínica. Protocolo indispensable para poner a salvo la responsabilidad del médico,
en “Revista de la Asociación Medica Argentina” (AMA), v. 110, número 2, 1997. Ghersi, Carlos A. Responsabilidad por Prestación Medico
Asistencial, 2 edición, corregida y ampliada, Hammurabi, Buenos Aires, 1992. Mariona, F. - Chouela, E. - Rébora, N. - Luque, E. S. -
Tasso, J. J. - González, S. M. - Salinas, Rodolfo - Arzamendia, S. Derecho Médico:
Historia Clínica Manuscrita e Historia Clínica Informatizada. Medios de Prueba validos
en sede judicial, Revista de la Asociación Médica Argentina (AMA), V. III, N° 2 de
1998. Lorenzetti, Ricardo Luis, Responsabilidad Civil del Médico,
T II, Rubinzal– Culsoni, Buenos Aires, 1997. Urrutia, Amilcar R. Responsabilidad Médico - Legal de los
Cirujanos, (Urrutia, D. M. Urrutia C.A y Urrutia, G.A), de. Hector Macchi, Buenos
Aires, 1995. Vázquez Ferreyra, R. Daños y Perjuicios en el Ejercicio
de la Medicina, Hammurabi, Buenos Aires, 1992. Yungano-López Bolado-Poggi-Bruno-, Responsabilidad
Profesional de los Médicos, Universidad, Buenos Aires, 1986.
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